Emergenze Mediche


EMERGENZE MEDICHE IN ODONTOIATRIA. RACCOMANDAZIONI PER LA CONDOTTA CLINICA E PER L’AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE SANITARIO

 

Introduzione

 

La prima responsabilità del dentista consiste nel garantire l’interesse e la salute del paziente, agendo sempre a tal fine: “primum non nocere”. Fondamentale allo scopo è che il dentista sia in grado di prevenire, diagnosticare e trattare eventuali Emergenze Mediche (EM) che si possono presentare nella pratica odontoiatrica. Fortunatamente le EM nell’area odontoiatrica sono di raro riscontro; ciò nonostante è necessario che l’odontoiatra ed i suoi collaboratori (igienista dentale, assistente alla poltrona, segretaria, etc.) siano in grado di riconoscerle e trattarle, entro i limiti loro riconoscibili. L’incidenza delle EM potrebbe tuttavia aumentare sia perché gli interventi di chirurgia orale sono numericamente aumentati, sia perché sono divenuti più aggressivi e di lunga durata, effettuati sempre più frequentemente su pazienti anziani o fisicamente compromessi e su pazienti pediatrici. L’incidenza delle EM è riportata in modo diverso a seconda degli autori; es.: una EM ogni 3-4 anni di attività odontoiatrica; 0.7 EM per dentista per anno lavorativo; 4.2 EM per anno lavorativo; 10 EM per carriera lavorativa (40 anni circa). Le opinioni in letteratura e nelle linee guida internazionali sull’argomento  ribadiscono che, nonostante la rarità delle EM in odontoiatria, in particolare per alcune di esse, il personale dell’area odontoiatrica deve comunque essere competente (“be competent” degli autori anglosassoni) nelle pratiche del BLS-D, avere le conoscenze teorico-pratiche (“have knowledge” degli autori anglosassoni) necessarie al riconoscimento di una situazione di emergenza, essere abituato (“be confident” degli autori anglosassoni) a trattare adeguatamente l’EM nei limiti riconosciuti all’odontoiatra. L’American Dental Association suggerisce che l’odontoiatra sia in grado di:

  • Prevenire le emergenze.

  • Programmare un piano d’azione.

  • Saper riconoscere le patologie del paziente e saper trattare ogni emergenza medica.

  • Disporre dei farmaci e degli equipaggiamento necessari. 

VALUTAZIONE DEL RISCHIO MEDICO

 

Raccomandazioni

 

  • Il paziente odontoiatrico può incorrere in qualsiasi momento in una EM. Per tale motivo dovranno essere identificati i pazienti “a rischio”. Questi pazienti devono essere sottoposti   a misure cautelative che possano modificare l’esito della procedura odontoiatrica.

  • Tutti i pazienti  devono essere valutati clinicamente, mediante il questionario ed il dialogo, da parte dello stesso odontoiatra che eseguirà l’intervento.

  • La valutazione del rischio deve essere effettuato ricorrendo alla classificazione ASA. Può rappresentare un ausilio la classificazione ASA adattata al paziente odontoiatrico. Questo  metodo di valutazione contribuisce a determinare le condizioni fisiche del paziente e ad indicare il corrispondente rischio generico in relazione alla patologia attuale. La valutazione fisica deve essere integrata dalla valutazione dell’ansia  mediante specifici tests qualitativi e quantitativi.

  • Qualora le condizioni del paziente siano tali da prevedere una incidenza di rischio elevato in relazione all’aggressività dell’intervento, diviene opportuno trasferire il paziente alle competenze di un Istituto Universitario odontoiatrico o di una Divisione Odontoiatrica ospedaliera.

  • Le patologie di cui il paziente è affetto possono richiedere modifiche di trattamento farmacologico ed esami additivi. L’odontoiatra deve disporre degli aggiornamenti previsti dalle Guide all’uso dei farmaci e riconoscerne gli effetti farmacologici, farmacocinetici e farmacodinamici. La valutazione dei pazienti a rischio, sottoposti a cure odontoiatriche, deve essere aggiornata annualmente.

  • Di ogni paziente sottoposto a cure odontoiatriche che incorra in una EM devono essere noti i provvedimenti presi nel corso dell’evento avverso. Tali provvedimenti dovranno essere  trascritti su di una apposita cartella adattata alla registrazione dei dati. Questa procedura permette di incorporare il paziente in una specifica storia clinica e di ricorrere alle necessarie  attenzioni e cautele in occasione di cure odontoiatriche successive.

  • L’incidenza delle EM è desunto da diverse ricerche. L’odontoiatra deve aggiornarsi sulla incidenza e sulla qualità delle EM che si verificano nell’area odontoiatrica e sulle modifiche del trattamento.

  • Le emergenze mediche più frequenti sono la sincope, l’ipotensione ortostatica, gli eventi asmatici, gli eventi diabetici, l’attacco anginoso, l’attacco epilettico, l’attacco convulsivo,  le reazioni da farmaci, l’ingestione di corpi estranei, le reazioni anafilattiche, l’infarto miocardico, l’incidente cerebrovascolare, l’insufficienza surrenalica, l’arresto cardiorespiratorio.

I FARMACI NELLE EMERGENZE MEDICHE

 

Raccomandazioni

 

  1. Ossigeno in quantità sufficiente ad erogare almeno 10 l/min per 30 minuti (300 l in totale). L’ossigeno può essere reso disponibile anche dall’unità di somministrazione del protossido d’azoto.
  2.  Nitroglicerina 1 compressa (Trinitrina) o uno spray (Natispray)  da 0,3 mg sublinguale.
  3. Salbutamolo, somministrato con inalatore pressurizzato e pre-dosato a 100 mcg/dose. E’ consigliato l’uso dei cosiddetti “distanziatori”  che permettono un più efficace assorbimento del farmaco anche in bambini, anziani e pazienti meno collaboranti.
  4. Epinefrina, fiale da 1mg/ml (1:1000), conservate in frigorifero. Esistono anche siringhe pre-riempite pronte all’uso (Fastjekt).
  5. Aspirina, compresse da 300 mg.
  6. Glucagone, fiale da 1 mg.
  7. Soluzioni di glucosio per via orale.
  8. Soluzioni di glucosio al 33% da 10 ml per via e.v.
  9. Diazepam, fiale da 10 mg/2ml.
  10. Clorfenamina fiale da 10 mg/ml.
  11. Nifedipina capsule da 10 mg, per via sublinguale, cui deve seguire l’ingestione del farmaco. 

L’uso endovenoso dei farmaci, in corso di EM nell’area odontoiatrica, è sconsigliato, a meno che il soccorritore non abbia provata esperienza nella gestione della via venosa. Si incoraggia invece l’uso delle vie intramuscolare, inalatoria, nasale, sublinguale, che risultano vie più facili e rapide da utilizzare nell’area odontoiatrica.

 

L’ARMAMENTARIO NELLE EMERGENZE MEDICHE

 

Raccomandazioni

 

L’equipaggiamento usato nelle EM e nell’arresto cardiorespiratorio (ACR) deve essere uniformato su tutto il territorio nazionale.

 

  • L’area odontoiatrica deve essere disposta in modo che il personale possa raggiungere con rapidità i farmaci e l’armamentario. Il personale  deve essere educato a saper riconoscere il luogo, all’interno dell’area, in cui sono stati disposti,  secondo criteri definitivi, tutti gli strumenti per la rianimazione. Gli strumenti necessari alla rianimazione attualmente raccomandabili sono i seguenti:

  1. bombola di ossigeno portatile fissata su carrello con valvola riduttrice di pressione provvista di una via per l’erogazione di ossigeno mediante flussometro e di una via per l’erogazione di ossigeno verso un pallone autoespansibile o maschera;
  2. maschera facciale per erogare ossigeno e relative tubature;
  3. cannule orofaringee di tutte le dimensioni;
  4. pocket mask con porta per l’ossigeno;
  5. palloni autoespansibili provvisti di pallone di riserva per l’ossigeno, di tubi per il raccordo con la sorgente dell’ossigeno (bombola). Questo equipaggiamento deve essere usato da persone particolarmente educate ed esperte;
  6. maschere di dimensioni variabili, da quelle utilizzabili nel bambino a quelle utilizzabili nell’adulto;
  7. sistemi di aspirazione (portatili) con tubi di collegamento;
  8. siringhe sterili non riutilizzabili, di dimensioni e capacità diverse ed aghi;
  9. sistemi per il raccolta delle sostanze broncodilatatrici;
  10. misuratori automatici del glucosio ematico;
  11. misuratori automatici per la determinazione dell’INR in pazienti in TAO o dopo sospensione di TAO;
  12. defibrillatore  semiautomatico esterno (DSE).

B. I DSE devono essere impiegati nel corso di un arresto cardiorespiratorio nel momento in cui il paziente incorre in fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare o in caso di tachicardia ventricolare non pulsatile.

C. L’impiego del DSE,  essendo relativamente semplice, può essere utilizzato da parte di tutto il personale di un’area clinica odontoiatrica ed è pertanto altamente raccomandabile. I DSE consistono in fili di collegamento ed elettrodi a forma di pala con adesivo. Possono essere usati dall’età di 8 anni ed oltre. Esistono in commercio DSE per pazienti di età compresa fra 1 ed 8 anni provvisti di pale pediatriche che devono essere disponibili in tutte le aree cliniche ove si trattano pazienti di età pediatrica. Il personale di queste aree cliniche deve essere educato ad utilizzare questi strumenti in relazione alle indicazioni ed alle modalità di impiego. Poiché il DSE è divenuto uno strumento utilizzabile in qualsiasi area medica, a maggior ragione deve essere integrato fra gli strumenti dell’emergenza medica e della resuscitazione nell’area clinica odontoiatrica.

D. Gli strumenti dell’emergenza medica dovrebbero essere “latex free” e “monouso”.

E. Nelle aree cliniche odontoiatriche ove viene curato l’approvvigionamento di ogni equipaggiamento utilizzabile nella rianimazione cardiopolmonare, la responsabilità dei controlli deve essere attribuita ad un singolo individuo. A tale scopo dovrà essere scelto il nominativo di una persona. Tale persona dovrà periodicamente verificare tutta la strumentazione in relazione alle disposizioni date nella struttura.  I ritmi raccomandabili di tali verifiche dovrebbero corrispondere ad  un controllo la settimana.

F.  I controlli avranno come altra finalità di stabilire l’attuale funzionamento degli strumenti della rianimazione  e, in caso di necessità, di sostituirle.

 

I LOCALI NELLE  EMERGENZE MEDICHE

 

Raccomandazioni

 

L’area odontoiatrica, relativamente alle prestazioni di anestesia odontostomatologica effettuate in ansiolisi, deve essere costituito dai seguenti locali:

  1. Sala per visita  preoperatoria e valutazione clinica del paziente. Questa sala deve  disporre di una entrata non comunicante con l’area chirurgica o gruppo operatorio. Deve essere luminosa, accogliente, fornita di tavolo da studio  e  da comode poltrone tali da permettere che il colloquio del paziente  con l’odontoiatra sia quanto più rilassante possibile.
  2. Sala d’attesa. Deve essere egualmente accogliente e deve comunicare con il gruppo operatorio e con la sala di risveglio.
  3. Sala chirurgica. Deve assicurare tutte le possibili comodità e libertà di movimento all’odontoiatra ed al sedazionista e la possibilità di dislocare sia il carrello anestesiologico in qualsiasi punto intorno al riunito, sia l’apparecchio per l’erogazione del N2O, sia il carrello dei farmaci e  dell’armamentario della EM. La sala chirurgica deve disporre di: a) reggi-braccio ed asta per fleboclisi, per facilitare il posizionamento di un catetere venoso; b) prese di ossigeno a muro e/o bombole di ossigeno con riduttore di pressione e possibilità di erogare ossigeno al paziente in aria arricchita mediante flussometro, o a pressione, con maschera e pallone autoespansibile; c) prese a muro per il N2O (o bombole di N2O con riduttore di pressione), quando l’odontoiatra utilizzi tale tecnica di sedazione inalatoria; d) prese elettriche per l’apparecchio del monitoraggio; e) prese per la linea a muro del vuoto; f) barella per il trasporto del malato all’interno dell’ambulatorio odontoiatrico; g) apparecchi misuratori di pressione arteriosa e fonendoscopio. In caso di erogazione di  N2O, deve essere prevista una adeguata  ventilazione degli ambienti o l’applicazione di dispositivi di aspirazione sostitutivi disponibili in commercio e previsti dalle attuali normative, nonché  dispositivi capaci di annullare  ogni possibile forma di inquinamento ambientale.
  4. Sala operatoria. La sala operatoria, quando presente, deve essere fornita di ogni  strumentazione e requisito tecnico previsto per l’esecuzione di interventi in anestesia generale, effettuati esclusivamente da un medico specialista in Anestesia e Rianimazione esperto di problematiche odontoiatriche. La sala operatoria dovrebbe ospitare gli interventi chirurgici in anestesia generale concordati con l’odontoiatra quando non sia indicata l’applicazione di tecniche di sedazione cosciente.
  5. Sala di risveglio. La sala di risveglio  deve essere attigua alla sala chirurgica  e alla sala operatoria e comunicare con le stesse attraverso porte molto ampie tali da permettere il passaggio di una barella e di una seconda  porta che permetta il trasferimento nella sede appropriata  del paziente barellato. La sala di risveglio odontoiatrica deve possedere le seguenti facilitazioni: a) presa di ossigeno a muro o da bombole di ossigeno provviste di riduttore di pressione; b) prese di corrente per eseguire il monitoraggio strumentale; c) lettino per una sosta “breve” del paziente quando sia richiesto un recupero dopo una EM (o dopo intervento in anestesia generale); d) armadio per il deposito degli indumenti del paziente; e) tavolino con poltroncine per l’odontoiatra operatore o sedazionista e per il paziente, da utilizzare durante l’esecuzione delle pratiche della dimissione.

 

Sono escluse da questo elenco le altre sale per personale ausiliario, deposito medicinali, etc.

Il complesso operatorio dovrebbe essere localizzato al pian terreno. Qualora fosse dislocato ai piani superiori deve essere provvisto di  ascensori per il movimento di pazienti barellati.

 

EMERGENZE MEDICHE, EDUCAZIONE E FORMAZIONE CONTINUA

 

Raccomandazioni

 

In questa attuale situazione dell’Odontoiatria Italiana è necessario ribadire che una “buona pratica clinica odontoiatrica” al fine di assicurare l’interesse del paziente deriva dall’impegno delle società scientifiche odontoiatriche nell’erogare crediti formativi sulle seguenti problematiche:

 

  • Valutazione clinica e del rischio perioperatorio. Questa condotta clinica permette di prevenire il 90% delle EM osservabili nell’area odontoiatrica.
  • Trattamento delle EM, entro i limiti ragionevoli di  competenza, riconoscibili nell’ambito del  Basic Life Support and Defibrillation (BLS-D).
  • Informazioni sui farmaci e  sull’armamentario dell’EM. La dotazione dovrebbe essere standardizzata in tutta Italia e comprendere un DSE.
  • Il personale dell’area odontoiatrica dovrebbe seguire annualmente un corso teorico- pratico sulle emergenze; in tale corso deve essere prevista anche l’esecuzione pratica del BLS-D comprensiva della simulazione di EM.
  • Il personale dell’area odontoiatrica dovrebbe essere istruito sul ruolo che ciascun componente assume in caso di EM; la simulazione di un EM dovrebbe essere eseguita annualmente, allo scopo di abituare ogni componente a svolgere il suo ruolo secondo protocolli stabiliti, comprendenti anche l’attivazione del Servizio di Urgenza ed Emergenza Medica (SUEM) tramite il numero telefonico 118.
  • Nello studio devono essere presenti almeno due persone adeguatamente istruite nel trattamento delle EM.
  • Poiché è universalmente riconosciuto che l’esperienza e la capacità di trattare le EM si deteriorano con il trascorrere del tempo, specialmente se l’EM è di rara osservazione, l’educazione continua in odontoiatria dovrà ribadire l’importanza dell’aggiornamento continuo certificato.
  • hSono auspicabili studi di settore sulle caratteristiche delle EM nell’area odontoiatrica; tali studi dovrebbero essere promossi dalle società scientifiche odontoiatriche in cooperazione con le Autorità Sanitarie e gli ordini professionali coinvolti.
  • L’educazione continua e la formazione nel campo delle EM odontoiatriche dovrebbe essere attribuita a specialisti che esercitano attività didattica ed assistenziale nell’area odontoiatrica.

Sono necessarie linee guida nazionali che stabiliscano in modo chiaro le modalità di formazione e di educazione continua che l’odontoiatra ed i suoi collaboratori devono seguire al fine di “essere competenti” nella prevenzione, diagnosi e trattamento delle EM

 

IL PERSONALE ODONTOIATRICO NELLE EMERGENZE MEDICHE

 

Raccomandazioni

 

Dovrà essere incoraggiata l’identificazione quanto più precocemente possibile di uno stato di “malessere” e la prevenzione di EM attraverso il riconoscimento di una respirazione anormale, di una colorazione anormale della cute e di una anomalia del polso periferico e, infine,  dovrà essere avviata sempre la richiesta di aiuto da parte del SUEM. Tali comportamenti e provvedimenti devono essere effettuati prima che il paziente possa incorrere in arresto cardiorespiratorio. Di ogni paziente è necessario conoscere la storia medica ed identificare i soggetti potenzialmente esposti a “rischio” di specifiche emergenze unitamente a quelle generiche dipendenti dal trattamento odontoiatrico.

 

A tale scopo:

 

  • il personale deve essere sottoposto periodicamente a corsi inerenti l’EM in odontostomatologia di livello proporzionale alle responsabilità assunte;
  • l’odontoiatra e l’igienista devono essere esperti in rianimazione cardiopolmonare (RCP). Essi dovranno essere in grado di: 1. riconoscere un arresto cardiocircolatorio; 2. chiedere aiuto al SUEM o a personale esperto quando l’evento sia intraospedaliero; 3. iniziare la RCP, ovvero iniziare una ventilazione ed un massaggio cardiaco eseguiti secondo le attuali norme internazionali; 4. somministrare ossigeno a flussi elevati e a concentrazioni elevate; 5. attivare il DAE quanto più rapidamente possibile e saper eseguire una defibrillazione; 6. iniziare ogni altro procedimento fra quelli compresi  negli algoritmi dell’ALS;
  • il personale che esegue interventi di pedodonzia deve saper compiere le specifiche procedure di PBLS ed acquisire la pratica attraverso l’impiego di manichini;
     Il personale dovrà verificare la propria abilità almeno una volta l’anno;
  •  nelle sedi operative dovranno essere selezionati gli equipaggiamenti che richiedono uno specifico addestramento come il pallone Ambu, le maschere facciali, il DSE e gli equipaggiamenti utilizzabili nell’ALS;
  • i direttori degli istituti universitari ed ospedalieri odontoiatrici devono provvedere che tutto il personale odontoiatrico consegua corsi certificati di BLS-D e corsi a cascata sempre più complessi;
  • i direttori degli istituti universitari ed ospedalieri odontoiatrici devono garantire che tutto il personale disponga di una parte di tempo per addestrarsi nelle pratiche di resuscitazione;
  • i direttori degli istituti universitari ed ospedalieri odontoiatrici devono documentarsi sulla partecipazione ai corsi d’addestramento e di recupero di tutto il personale sulle tecniche di RCP.

 

IL TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE ED IL PERIODO DI TERAPIA INTENSIVA

 

Raccomandazioni 

  •  L’insorgenza di una EM deve comportare tutte le facilitazioni che permettono la chiamata di un’autoambulanza nel più breve tempo possibile. A questo proposito ogni studio ed ambulatorio deve disporre di uno specifico protocollo sulle modalità con cui chiedere l’intervento del SUEM. Il protocollo deve contenere chiare direttive sulle modalità di accesso allo studio  e nel caso, eliminare ogni possibile difficoltà  al fine di raggiungere senza intoppi e nel più breve tempo il luogo in cui si trova la vittima.
  •  L’ambulanza del SUEM deve essere provvista di tutti gli armamentari e farmaci che siano di supplemento a quelli già presenti nello studio o ambulatorio odontoiatrico. Il personale del SUEM è dotato di capacità ed esperienza superiori a quelle dello studio odontoiatrico. Per altro verso, tutto il personale dello studio odontoiatrico deve aver acquisito capacità ed esperienze sempre maggiori allo scopo di assicurare maggiori possibilità di recupero alla vittima.
  • Il paziente che incorra in una  EM è in generale instabile e può richiedere il ricovero in ospedale. Qualora l’odontoiatra riconosca i propri limiti nella valutazione della vittima e su provvedimenti medici da adottare, dovrà contattare una persona competente perché valuti le condizioni del paziente e prenda le necessarie decisioni.
  • Il paziente che incorra in una EM e recuperi completamente le proprie condizioni fisiche e in conseguenza di ciò non risulti necessario il ricovero in ospedale, dovrà essere accompagnato a casa da una persona  e non dovrà mettersi alla guida della propria macchina.
  • Il paziente odontoiatrico che continuasse ad accusare sensazioni di malessere dovrà essere inviato al proprio medico curante o ad uno specialista, facendo ricorso ad una autoambulanza. In qualche caso può essere sufficiente contattare un medico specialista.
  • Il paziente che incorre in una EM deve essere stabilizzato nel più breve tempo possibile prima di essere trasferito in ospedale. Il trasferimento deve avvenire quanto più rapidamente possibile evitando ulteriori trattamenti e valutazioni nello studio odontoiatrico.
  • Il paziente che viene trasferito in ospedale deve essere accompagnato da una documentazione che descriva la procedura cui è stato sottoposto, il tipo di anestesia impiegata, il trattamento erogato nel corso dell’emergenza medica ed il nome dell’odontoiatra che accompagna il paziente. 

LE VERIFICHE

 

Raccomandazioni

  •  La qualità del servizio prestato in caso di EM nell’area odontoiatrica deve essere assicurato nel modo seguente:

  1. gli strumenti ed i farmaci dell’EM devono essere controllati settimanalmente;
  2. tutte le emergenze mediche che si verificano nell’area odontoiatrica devono essere registrate ivi comprese quelle che sono state sottovalutate o presunte tali;
  3. gli strumenti per la sicurezza e la salute del paziente devono essere, quando necessario, rinnovati.

  •  La sicurezza nelle aree odontoiatriche dopo ogni EM deve essere garantita attraverso periodi di “riesame” dell’evento medesimo. Il personale dovrebbe riflettere sul trattamento erogato, in particolare sulla successione degli eventi, per quanto riguarda correttezza si esecuzione, rapidità ed efficacia. Il personale dovrebbe riflettere inoltre sulla opportunità di modificare qualche procedura ritenuta inadeguata o che poteva essere effettuata diversamente. La struttura universitaria od ospedaliera odontoiatrica dovrebbe organizzare al suo interno periodici congressi, conferenze e seminari per rivedere percorsi, tecniche ed opportunità allo scopo di affrontare in modo sempre più efficace l’EM odontoiatrica.
  •  Qualora nell’ambito delle verifiche fossero state riscontrate incongruenze e deficienze, dovrà essere preso ogni provvedimento per correggere e migliorare il soccorso.
     

L’APPROCCIO AL PAZIENTE ODONTOIATRICO INCORSO IN UNA  EMERGENZA

 

Raccomandazioni

 

Questo capitolo informa sulle modalità di approccio al paziente odontoiatrico incorso in una EM e sulle modalità utili ad affrontarla Tutti i componenti dell’area odontoiatrica dovrebbero essere educati nella esecuzione delle procedure di  RCP raccomandate dall’Italian Resuscitation Council ed essere preparato a chiedere l’immediata assistenza del SUEM.

I componenti dell’area odontoiatrica dovrebbero saper riconoscere un respiro anormale, un colore della pelle anormale ed un ritmo cardiaco anormale ed essere in grado di collaborare nel trasferimento del paziente dall’area odontoiatrica sull’autoambulanza quanto più anticipatamente possibile rispetto all’insorgenza di un ACR.

I pazienti a rischio di complicanze mediche devono essere identificati mediante valutazione dello stato fisico e clinico preoperatorio e, nel caso, proporre eventuali modifiche del trattamento preoperatorio.

In molti casi, le condizioni fisiche e cliniche del paziente potrebbero essere tali da ritardare la data dell’intervento.

 

Principi generali

 

  1. I componenti dell’area devono saper eseguire i segmenti A (airway), B (breathing), C (circulation), Pi (le precauzioni da ottemperare nel paziente) e E (saper “esporre” il paziente).
  2. Saper trattare le situazioni pericolose per la sopravvivenza, prima che evolvano verso  fasi successive di trattamento.
  3. Saper rivalutare in continuazione le vie respiratorie se il paziente accusasse un ulteriore deterioramento delle condizioni vitali.
  4. Valutare gli effetti di ogni sostanza somministrata.
  5. Riconoscere la necessità di dover ricorrere alla collaborazione di esperti esterni e richiedere il loro immediato intervento. In altri termini, ichiedere l’assistenza del SUEM.
  6. Tutto il personale deve essere in grado di collaborare. In questo caso, ogni operazione può essere effettuata molto più celermente come procurare i farmaci necessari, l’equipaggiamento, chiamare il SUEM.
  7. In ogni area odontoiatrica gli interventi in caso di EM devono essere pianificati e tutti devono saper comunicare fra loro in modo efficace.
  8. Il trattamento deve mirare a conservare le funzioni vitali del paziente, ad ottenere qualche miglioramento ed a guadagnare tempo per poter eseguire ulteriori trattamenti in attesa del soccorso.
  9. Si deve rammentare che in tutti i casi possono trascorrere diversi minuti prima che possa iniziare un trattamento.
  10. L’approccio al paziente può essere effettuato indipendentemente dalle capacità ed esperienza acquisita nella valutazione clinica e del trattamento di una emergenza da parte del soccorritore. Spesso le misure da prendere sono molto semplici, fra le quali la posizione orizzontale (fig. 1), il sollevamento degli arti o la somministrazione di ossigeno. Inoltre, si deve considerare che solamente l’esperienza o la pratica acquisita nel campo dell’EM  permettono di individuare il trattamento di cui necessita il soggetto.

Prefazioni

 

  1. Nel corso di una emergenza medica  è necessario rimanere calmi, così da assicurare con tale comportamento livelli elevati di tranquillità e sicurezza nei confronti del personale.
  2. Controllare il paziente allo scopo di riconoscere se “sta bene”.
  3. Se il paziente è sveglio chiedere “come stai?”. Se il paziente non risponde scuoterlo e chiedere “Va tutto bene?”. Se risponde normalmente significa che le vie respiratorie sono pervie e che  la perfusione del SNC è presente. Se si esprime con frasi brevi o monosillabi significa che accusa qualche problema respiratorio. Se il paziente non risponde significa che “non sta bene”. Se il paziente “non respira, non presenta polsi periferici e non da segni di vita” si deve iniziare immediatamente la RCP seguendo le indicazioni delle linee guida internazionali. 

Vie aeree (A)

 

L’ostruzione delle vie aeree superiori è una emergenza.

 

  1. Identificare i segni di una ostruzione delle vie aeree superiori. L’ostruzione delle vie aeree superiori provoca movimenti toracici ed addominali “paradossi” ed il ricorso ai muscoli accessori della respirazione (intercostali e muscoli del collo). La cianosi (labbra e lingua di colore blu) rappresenta un segno tardivo dell’ostruzione delle vie aeree. Se l’ostruzione è completa non si ascoltano rumori respiratori a livello della bocca e del naso.
  2. Nell’ostruzione delle vie respiratorie superiori  l’aria che entra nei polmoni è minore ed in generale il passaggio è rumoroso. I rumori provocati da anomalie della ventilazione sono:

  • lo stridore inspiratorio, provocato da ostruzione a livello laringeo o più sopra;
  • il sibilo espiratorio, provocato da ostruzione delle vie respiratorie inferiori che possono tendere a collassate e ad ostruirsi durante l’espirazione. Quest’ultima condizione si osserva nell’asma e nel COPD;
  • il gorgogliamento che indica la presenza di corpi estranei liquidi o semi-liquidi nelle vie respiratorie superiori;
  • Il  russare che indica una ostruzione parziale delle vie respiratorie superiori provocata dalla lingua o dal palato.

     3. In molti casi l’ostruzione delle vie aeree superiori viene risolta attraverso metodi molto semplici che consistono:

  1. in manovre di apertura delle vie respiratorie superiori  secondo il metodo head tilt – chin lift (fig. 2) o mediante  la sublussazione anteriore della mandibola;
  2. nella rimozione di corpi estranei visibili, residui o sangue dalle vie aeree (utilizzare se necessario un aspiratore o delle pinze);
  3. nel prendere in considerazione l’impiego di additivi molto semplici come la cannula orofaringea.

4. Somministrare ossigeno il percentuali elevate:

  • utilizzare una maschera con pallone. Assicurarsi che il flusso di ossigeno sia sufficiente (10 litri/min) per prevenire il collasso del pallone di riserva durante la fase inspiratoria;
  • utilizzare un pulsossimetroper verificare se l’ossigenazione è normale (97-100%). Nei pazienti molto debilitati, tale percentuale è difficilmente raggiungibile e in questi casi è accettabile una percentuale superiore al 93%.

 

Respirazione (B)

 

Nel corso della valutazionedella respirazione è di vitale importanza diagnosticare e trattare immediatamente situazioni che possono essere pericolose per la sopravvivenza del paziente come, ad esempio, un attacco asmatico acuto. Si dovranno prendere pertanto le seguenti decisioni e provvedimenti:

  1. Osservare, ascoltare e sentire i segni principali di una insufficienza respiratoria: la sudorazione, la cianosi centrale (labbra e lingua blu), l’impiego dei muscoli accessori della respirazione (muscoli del collo) ed il respiro addominale.
  2. Valutare la frequenza respiratoria. La frequenza respiratoria varia nell’adulto normale dal 12 a 20 atti respiratori/min, mentre nel bambino varia da 20 a 30 atti respiratori/min. Il riscontro di una frequenza respiratoria che sta aumentando o che è elevata indica che il paziente non sta bene ed è un ammonimento che la situazione può peggiorare. In queste circostanze si rende necessario l’ausilio di personale specializzato.
  3. Valutare sempre la profondità di ogni atto respiratorio ed il ritmo respiratorio ed osservare se l’espirazione del torace è simmetrica e normale in entrambi gli emitoraci.
  4. Ascoltare i rumori respiratori a breve distanza dalla faccia del paziente. Rumori gorgoglianti indicano la presenza di secrezioni, causate in generale dal fatto che il paziente non è in grado di tossire e respirare a fondo. La presenza di stridore o di sibili suggerisce la presenza di una parziale ma importante ostruzione delle vie aeree.
  5. Se la profondità o la frequenza respiratoria dovessero risultare inadeguati o qualora non venisse rilevata la presenza di respirazione, si deve ricorrere immediatamente ad un pallone Ambu (maschera + pallone autoespansibile), se l’odontoiatra è esperto o una pocket mask con dispositivo per il supplemento di ossigeno e chiamare urgentemente il SUEM.
  6. L’iperventilazione e gli attacchi di panico sono relativamente frequenti nell’area odontoiatrica. Nella maggior parte dei casi queste emergenze si risolvono con il dialogo, nei rimanenti ricorrendo a tecniche di ansiolisi. 

Circolazione (C)

L’ipotensione ortostatica e la sincope vaso-vagale sono le cause più frequenti di alterazione della funzione cardiocircolatoria nella comune pratica odontoiatrica. Tali  EM possono essere risolte abitualmente mettendo il paziente in posizione orizzontale o sollevando gli arti inferiori. L’odontoiatra non deve tuttavia sottovalutare ogni altra possibilità di perdita di coscienza.

  1. Osservare il colore delle mani e delle dita: esse assumono il colore blu, pallido o screziato.
  2. La temperatura delle mani e degli arti inferiori diviene fredda o calda.
  3. Valutare il tempo di riempimento capillare. Si applica una pressione cutanea per pochi secondi sulla punta delle dita portate a livello del cuore (o appena sopra) premendo a sufficienza così da provocare l’impallidire della cute. Si calcola il tempo necessario perché venga ripristinato il colore della pelle. Il tempo di riempimento capillare corrisponde a meno di due secondi. Qualora il tempo risulti più lungo significa che la per fusione periferica è inadeguata.
  4. Valutare la frequenza cardiaca. La rilevazione del polso è più facile a livello delle arterie centrali piuttosto che periferiche.
  5. Un polso debole in un paziente che accusa diminuzione del livello di coscienza associata ad una diminuzione del tempo di riempimento capillare significa diminuzione della pressione arteriosa.
  6. Il dolore toracico di origine cardiaca si presenta come una sensazione pesantemente permanente, a volte come se si trattasse di una indigestione. Il dolore irradia spesso verso il collo o la gola, verso una o due braccia (frequentemente quella di sinistra), verso il dorso o l’area dello stomaco. Qualche volta il dolore è associato ad eruttazioni che vengono male interpretate come arresto della digestione. Il paziente riconoscendo un attacco anginoso più volte sperimentato in passato assume nitroglicerina in confetti o in spray. I pazienti che accusano dolore toracico continuo devono essere trattati con ossigeno ed aspirina.

 

Precauzioni in caso di disabilità nel paziente (Pi)

Le cause più comuni di uno stato di incoscienza sono l’ipossia, l’ipercapnia, l’ipoperfusione centrale, la diminuzione dell’apporto di sostanze nutrizionali o la somministrazione di sedativi ed analgesici.

  1. Valutare l’ipotesi di un trattamento immediato mediante il ricorso ai segmenti del BLS-D: escludere l’ipossia e l’ipotensione.
  2. Valutare i farmaci somministrati al fine di reversibilizzare le cause che hanno provocato perdita di coscienza.
  3. Esaminare le pupille (dimensione, anisocoria, reazione alla luce).
  4. Eseguire una valutazione rapida ed iniziale del livello di coscienza del paziente utilizzando il metodo seguente: è sveglio, risponde alle sollecitazioni verbali, risponde agli stimoli dolorosi o non risponde ad alcun stimolo.
  5. Misurare la glicemia per escludere l’ipoglicemia utilizzando un misuratore del glucosio ematico. Se è inferiore a 0,70 g/100 somministrare soluzioni contenenti glucosio per via orale allo scopo di aumentare il livello ematico di glucosio nel sangue o ricorrere ad altre vie di somministrazione.
  6.  Prendersi cura dei pazienti in stato di incoscienza sistemandoli nella posizione ideale  quando le  vie aeree non siano  protette. 

Esposizione (E)

La valutazione dei pazienti ed il loro trattamento, affinché siano appropriati, richiede  che gli indumenti vengano tolti o slacciati, nel rispetto della dignità del paziente, evitando le perdite di calore. Attraverso tale procedura verrà concesso di osservare i raches cutanei (es. in caso di anafilassi) e di effettuare le necessarie procedure (es. defibrillazione).

 

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    Prima edizione 2011

 

Modificato: marzo 2013