Monitoraggio


RACCOMANDAZIONI SUL MONITORAGGIO  DURANTE SEDAZIONE COSCIENTE  IN  ODONTOIATRIA

La sedazione cosciente, quando possibile, deve essere utilizzata in alternativa all’anestesia generale.  La sedazione cosciente è gravata infatti di minor morbilità e mortalità rispetto all’anestesia generale.  In ogni caso, qualunque sia la tecnica impiegata, la sicurezza del paziente deve essere un imperativo categorico.

A dispetto della maggior sicurezza presentata dalle tecniche di sedazione cosciente è sorprendente notare  come, nel Regno Unito, sia stata osservata  una  riduzione dell’11% solamente delle richieste di anestesia generale, negli anni compresi fra il 1991 ed 1995, senza registrare un corrispondente incremento delle tecniche  di sedazione cosciente di competenza odontoiatrica.

 

Perché monitorizzare un paziente in sedazione cosciente?

Monitorizzare un paziente significa misurare o valutare in modo continuo od intermittente l’andamento di un parametro o di una funzione, così da permettere la valutazione dell’omeostasi, cogliere variazioni non desiderate o semplici tendenze alla variazione, e stabilire l’efficacia di una terapia.

Obiettivo importante del monitoraggio durante sedazione cosciente è la diagnosi e la sorveglianza di situazioni potenzialmente pericolose e/o di scongiurare eventuali emergenze mediche.

La somministrazione di farmaci sedativi ansiolitici o di farmaci sedativi ipnoinducenti  si associa ad una varietà di effetti alcuni dei quali non desiderati. Attraverso il  monitoraggio è possibile porre sotto controllo tempestivamente  situazioni potenzialmente dannose per il paziente in particolare durante impiego di farmaci sedativi ipnoinducenti.

 

I principali effetti dei farmaci sedativi ansiolitici e sedativi ipnoinducenti sono:

  1. l’ansiolisi;
  2. gli effetti sedativi di intensità variabile;
  3. l’amnesia;
  4. il rilasciamento muscolare;
  5. la depressione respiratoria (specialmente dopo impiego di farmaci ad attività sedativa ipnoinducente);
  6. gli effetti cardiovascolari (variazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca ed aritmie);
  7. la depressione dei riflessi protettivi;
  8. l’azione anticonvulsivante;
  9. l’analgesia (N2O/O2).

La profondità della sedazione, il grado di ansiolisi, l’amnesia, il rilasciamento muscolare, ed il grado di analgesia possono essere valutati clinicamente. Con l’eliminazione progressiva dell’ansia, ricorrendo a dosi titolate di farmaci sedativi ad attività ansioltica, il paziente acquista livelli corrispondenti di tranquillità senza incorrere in effetti sedativi ovvero il paziente rimane costantemente vigile. All’opposto, con l’approfondirsi della depressione dello stato di coscienza, dopo impiego di farmaci sedativi ad attività ipnoinducente, il paziente risponde più lentamente ai comandi e la loquela risulta impacciata. Il paziente accusa ptosi palpebrale e rilasciamento della mandibola e la risposta agli stimoli nocicettivi risulta attenuata. Ricorrendo a tali tecniche, la vigilanza degli effetti sul sistema cardiorespiratorio deve essere attento e motivato.

 

1. Effetti sul sistema respiratorio

La maggior parte delle tecniche impiegate provoca alterazione della funzione respiratoria dovuta a:

  1. azione dei farmaci; (il midazolam, ad esempio, provoca una riduzione della saturazione di O2 nel sangue arterioso (SpO2) pari mediamente all’1,2% nel 15% dei soggetti);
  2. riduzione delle escursioni respiratorie, causate non solamente dagli effetti dei farmaci  sedativi ad attività ipnoinducente, ma in qualche caso dall’atto del trattenere  il respiro da parte del paziente  durante le manovre anestesiologiche  od odontoiatriche;
  3. incremento della produzione di catecolamine. Questa condizione  può comportare nel periodo intra- e postoperatorio un aumento del consumo di O2 e indurre raramente ipossia;
  4. riduzione della risposta alla CO2, in particolare dopo somministrazione di farmaci sedativi ad attività ipnoinducente;
  5. dosaggio eccessivo e/o elevata velocità di iniezione.

 

L’ipossia grave e/o protratta può clinicamente manifestarsi con turbe del ritmo cardiaco, ischemia sino all’infarto del miocardio ed all’arresto cardiocircolatorio. Poiché le regioni dell’encefalo perfuse al limite della normalità sono esposte al rischio di episodi ischemici ed ipossici, il controllo della funzione respiratoria deve essere molto attento in questi pazienti.

 

A – Il monitoraggio clinico del sistema respiratorio.

Attraverso la valutazione basata sull’osservazione clinica è possibile riconoscere la cianosi non prima che la saturazione emoglobinica abbia raggiunto l’80%. E’ dimostrato tuttavia che anche un osservatore  esperto  può  diagnosticare una percentuale di episodi ipossiemici non superiore al  50% per cui il ricorso alla valutazione clinica per la diagnosi precoce delle ipossie è spesso inaffidabile.

 

B- Il monitoraggio strumentale del sistema respiratorio

 

Il pulsossimetro

 

Lo strumento privilegiato è il pulsossimetro che è  in grado misurare la SpO2. L’onda arteriosa pulsografica  viene riportata sopra uno schermo dopo essere stata letta da una sonda. Le sonde posizionate sul lobo dell’orecchio, sul naso e sulla fronte rispondono più rapidamente (~ 30”) di quelle posizionate sulle dita, le quali sono peraltro più precise nella misura.

Una luce al rosso ed una all’infrarosso attraversano il letto arterioso dopo essere state emesse da un diodo. L’assorbimento della luce è costante  durante l’attraversamento dei tessuti e del settore venoso (componente costante), mentre è variabile durante il passaggio attraverso il settore arterioso (pulsatile). Le due diverse lunghezze d’onda danno luogo ad assorbimenti diversi da parte dell’emoglobina ossidata e ridotta. Un microprocessore calcola la saturazione attraverso il confronto fra i due diversi spettri. La lettura viene fornita in termini di saturazione percentuale.

Il segnale pulsossimetrico può risultare illeggibile quando la pulsazione arteriosa dovesse risultare debole in relazione al segnale che attraversa le  componenti costanti. Ciò si verifica  durante  ipotensione, vasocostrizione, congestione venosa, arresto del flusso distrettuale per compressione della cuffia dello sfigmomanometro. E’ buona norma non misurare la SpO2 e la pressione arteriosa sullo stesso arto contemporaneamente.

La pulsossimetria presenta i seguenti vantaggi:

  1. nessuna interferenza con le procedure dentali;
  2. misura continua non invasiva dei valori di saturazione emoglobinica di O2;
  3. allarme in caso di desaturazione (in genere acustico);
  4. monitoraggio della frequenza cardiaca e del ritmo;
  5. possibilità di inserire allarmi anche per  valori di frequenza cardiaca limite;
  6. possibilità di rilevamento della efficacia della somministrazione di O2.

L’uso del pulsossimetro deve essere routinario in corso di sedazione cosciente endovenosa.

Il significato della lettura dei valori pulsossimetrici è riportato nella tabella 1.

Per valori di SpO2  superiori all’80%  la misurazione incorre in un margine  di errore pari al 2%. Ciò significa che  una saturazione inferiore al 94% deve essere considerata assolutamente veritiera, mentre saturazioni inferiori  al 90% indicano ipossia grave che deve essere immediatamente corretta. Una dislocazione della sonda comporta una apparente desaturazione pari al 20%.

 

Il monitoraggio della frequenza respiratoria.  Alcune apparecchiature elettroniche consentono di registrare anche la frequenza respiratoria. Il rilevamento strumentale della frequenza respiratoria deve integrare ogni altro dato sulla valutazione clinica del paziente.

 

2. Effetti sul sistema cardiovascolare

La somministrazione di farmaci somministrati per via gastrointestinale o  endovenosa potrebbe provocare un aumento della frequenza cardiaca da riduzione delle resistenze periferiche e da dilatazione venosa. Nei bambini sottoposti a sedazione endovenosa polifarmacologica per endoscopia gastrointestinale è stata dimostrata la comparsa di turbe del ritmo nell’80% dei casi. Queste turbe tuttavia coincidono spesso con episodi di ipossia. In corso di chirurgia orale  aritmie cardiache da epinefrina o da stimoli dolorosi intraoperatori compaiono nel 26,7% dei pazienti. Per tali motivi è utile ricorrere in odontoiatria al monitoraggio clinico cardiovascolare.

 

A. Il monitoraggio clinico del sistema cardiovascolare

La palpazione dei polsi radiale, brachiale e carotideo è facilmente accessibile nel paziente odontoiatrico. Tali polsi  possono essere esaminati dall’odontoiatra o da un altro assistente fornendo utili informazioni sul ritmo e sulla frequenza  del polso specialmente in condizioni di stabilità cardiocircolatoria. Il monitoraggio  clinico del sistema cardiocircolatorio  secondo le modalità citate non è necessario durante la maggior parte degli interventi odontoiatrici fatta eccezione per i casi nei quali dovesse verificarsi una grave compromissione cardiocircolatoria  come in caso  di sincope.

 

B. Il monitoraggio strumentale del sistema cardiovascolare

 I parametri che devono essere esaminati attraverso il monitoraggio strumentale sono l’elettrocardiografia e la pressione arteriosa (PA).

 

L’elettrocardiogramma

  • Consente di valutare l’attività elettrica, la frequenza cardiaca, le turbe del ritmo e della conduzione, di diagnosticare ischemia ed infarto miocardico e di individuare qualche disturbo di natura elettrolitica.
  • Consente di identificare e trattare un arresto cardio-circolatorio; molti defibrillatori posseggono un elettrocardiogramma incorporato sicché è possibile distinguere la fibrillazione ventricolare dall’asistolia;  la disponibilità di un sistema computerizzato permette l’erogazione di shock elettrici in caso di fibrillazione ventricolare certa.
  • L’elettrocardiogramma completa il monitoraggio pulsossimetrico in pazienti ad elevato rischio cardiovascolare ed in pazienti sottoposti a sedazione polifarmacologica.

 E’ stata dimostrata  una buona correlazione tra la SpO2 e la depressione dell’onda T e del segmento ST.

 

Il monitoraggio della pressione arteriosa

Il monitoraggio di PA viene convenzionalmente realizzato con bracciale sfigmomanometrico ed uno stetoscopio per ascoltare i rumori di Korotkoff. Ricorrendo invece a dispositivi elettronici sostitutivi si può ottenere la misurazione della   PA  sistolica e diastolica senza ricorrere al ritmico rigonfiamento manulale di uno sfigmomanometro. I moderni apparati elettronici possono agevolmente essere usati anche dal personale sanitario ausiliario. La misurazione della PA deve  considerarsi obbligatoria nella valutazione clinica che precede tutte le pratiche di  sedazione. Essa deve essere eseguita sistematicamente durante  e dopo il trattamento ansiolitico.

 

1. Il monitoraggio durante sedazione cosciente endovenosa con agente unico

 La sedazione cosciente endovenosa in odontoiatria è una tecnica controllata nella quale un singolo farmaco endovenoso, oppure una combinazione di O2/N2O, vengono usati per ottenere effetti ansiolitici  in modo tale da consentire che il trattamento odontoiatrico possa essere eseguito con il minimo stress psicologico; durante sedazione cosciente endovenosa  deve essere assicurato il mantenimento del contatto verbale con il paziente in ogni momento dell’intervento chirurgico. La tecnica deve possedere un margine di sicurezza abbastanza grande da rendere improbabile un’accidentale perdita della coscienza.

 

Raccomandazioni

  • E’ necessario porre attenzione ai livelli di sedazione ed alla funzione ventilatoria e respiratoria;
  • E’ obbligatorio l’impiego di un pulsossimetro;
  • I valori della PA, già noti   in occasione della valutazione preoperatoria, dovranno essere controllati anche durante  la fase operatoria, in considerazione del fatto che i pazienti ipotesi possono incorrere in episodi ipotensivi, mentre gli ipertesi benché trattati farmacologicamente prima dell’intervento, possono incorrere in episodi di ipertensione.
  • Il paziente deve essere controllato almeno per un’ora dopo la somministrazione dell’ultima dose di farmaco sedativo.

 

2. Il monitoraggio in caso di sedazione o sedazione profonda

La sedazione profonda non è compatibile con la professione del dentista in Europa. Si basa sulla somministrazione di più farmaci (es.: benzodiazepine ad attività ipnoinducente + morfinici). In genere viene somministrato inizialmente un farmaco analgesico morfinico (petidina, pentazocina, fentanile etc.) e di seguito un farmaco sedativo ad attività ipnoinducente fino al raggiungimento degli scopi per i quali è stata scelta la tecnica.

Il monitoraggio delle tecniche di sedazione polifarmacologica è simile a quello previsto per l’anestesia generale:

  • pulsossimetria;
  • ECG;
  • pressione arteriosa.
  • capnometria

 

Può rendersi necessaria la somministrazione di piccole dosi di O2 per via nasale.

L’aumento del rischio di problemi  polmonari da depressione respiratoria  rende azzardato l’impiego di tale tecnica la quale è di esclusiva competenza dell’anestesista.

 

L’impiego di dosi supplementari di ossigeno durante sedazione cosciente con agente unico

I bassi flussi di O2 (2-4 l/min) somministrati per via nasale compensano le riduzioni della saturazione che si manifestano in corso di sedazione endovenosa. Spesso le aritmie cardiache da ipossia possono essere facilmente corrette ricorrendo a tale semplice provvedimento, il quale  dovrebbe essere applicato  routinariamente in tutti i pazienti di età superiore a 60 anni. Deve essere tuttavia rammentato che le dosi  supplementari di  O2 provocano solamente  la riduzione, ma non  la scomparsa delle turbe del ritmo.

E’ buona norma in questi soggetti prolungare la valutazione pulsossimetrica e l’ossigenoterapia anche nell’immediato periodo postoperatorio.

Il supplemento di ossigeno è fortemente raccomandato dalle “Guidelines for Sedation by non Anaesthesist” del Royal College of Surgeon (1993). Viene inoltre consigliata in tutti i pazienti a rischio da sottoporre ad endoscopia digestiva. In analogia è consigliabile il ricorso a tale presidio allorché condizioni analoghe si verifichino in odontoiatria.

 

3. Il monitoraggio in caso di sedazione cosciente inalatoria

Questa metodica influenza scarsamente lo stato fisiologico del paziente. Durante l’esecuzione di tecniche di anestesia locale potrebbe verificarsi un lieve  aumento della PA e della frequenza cardiaca cui si possono associare  livelli minimali  di desaturazione. Questi eventi sono assolutamente eccezionali durante sedazione inalatoria.  Il monitoraggio  deve essere prevalentemente clinico e deve consistere nelle seguenti valutazioni:

  • profondità della sedazione e del livello d’ansia;
  • il monitoraggio clinico non richiede necessariamente il ricorso ad  apparecchiature elettromeccaniche;

 

 L’apparecchio per l’erogazione del N2O deve essere dotato di impianto di sicurezza in grado di interrompere automaticamente la somministrazione di N2O in caso di sospensione accidentale della erogazione di O2. Non è stato riferito in letteratura alcun caso di morbilità o di mortalità durante o dopo impiego di sedazione cosciente inalatoria con N2O.

 

4. Il monitoraggio in caso di sedazione cosciente per via gastrointestinale

I farmaci più comunemente impiegati sono le benzodiazepine ed in particolare il clordemetildiazepam, il diazepam (ed il midazolam in ambiente ospedaliero). Il vantaggio di tale tecnica consiste nel fatto che non richiede una via venosa. L’effetto di tali farmaci, quando correttamente dosati, consiste in livelli di sedazione cosciente poco pronunciati. Tale tecnica viene impiegata preferibilmente nei pazienti “meno ansiosi”.  Il monitoraggio deve essere prevalentemente clinico e deve consistere nella valutazione della funzione respiratoria e della conservazione dello stato di coscienza. Nei pazienti affetti da malattie respiratorie e negli anziani  si può ricorrere al monitoraggio strumentale.

 

5. Il monitoraggio nel paziente internistico a rischio

In alcuni pazienti la necessità ed il tipo di monitoraggio sono dettati dalle condizioni mediche generali piuttosto che dal tipo di procedura cui saranno sottoposti. In caso di blocco della conduzione atrioventricolare, di turbe del ritmo,  di malattie ischemiche miocardiche è richiesta la  sorveglianza dei seguenti parametri:

  • la pulsossimetria;
  • l’ECG;
  • la pressione arteriosa (non invasiva);
  • la frequenza cardiaca;

La somministrazione di  O2 è fortemente raccomandata.

La PA deve essere monitorizzata in particolare nei  pazienti affetti da ipertensione, ipotensione e da insufficienza surrenale. I pazienti appartenenti alla classe  ASA III devono essere trattati in sala operatoria ed in ambiente ospedaliero. La  sedazione polifarmacologica  (o sedazione profonda) deve essere evitata nei pazienti a rischio a causa della possibilità di depressione respiratoria e di desaturazione cui tali soggetti possono incorrere.  L’obeso ed il fumatore possono egualmente incorrere nel rischio di desaturazione.

 

Raccolta dei dati

Tutti i dati  del monitoraggio raccolti in funzione del tempo dovranno esere trasferiti su un documento  ed archiviati.

 

Conclusioni

Le tecniche di sedazione cosciente richiedono criteri e metodi appropriati. Il personale ausiliario deve essere addestrato all’uso del monitoraggio ed alla diagnosi ed al trattamento delle situazioni di emergenza.

I farmaci devono essere sapientemente dosati per evitare di sconfinare in livelli più profondi di sedazione. I farmaci, quando siano dotati di proprietà ansiolitiche devono essere titolati in funzione della massima tranquillità raggiungibile. Una via venosa pervia dovrebbe essere garantita durante l’intera  procedura,  anche nei pazienti trattati con farmaci  somministrati per via gastrointestinale.

Il buon uso del monitoraggio  riduce la mortalità e la morbilità, a patto che le valutazioni cliniche di base non siano state trascurate.

Il monitoraggio strumentale richiesto per assicurare livelli ottimali di sorveglianza in odontoiatria consiste, in definitiva, nel disporre dei seguenti parametri di valutazione:

  • ECG;
  • Frequenza cardiaca;
  • Saturimetria;
  • Pressione arteriosa non invasiva;
  • (se disponibile, frequenza respiratoria).

 

Nella figura 1 è illustrato un apparecchio non ingombrante e facilmente trasportabile per la misurazione dei parametri vitali elencati.

Bibliografia

  1. American Dental Association. Guidelines for the use of conscious sedation, deep sedation and general anesthesia for dentists. (19.07.2000).
  2. Associazione Italiana di Anestesia Stomatologica: Lineamenta della sicurezza, delle emergenze e dell’anestesia generale in odontostomatologia. Giorn Anest Stomatol. 1994;23: 55.
  3. Associazione Italiana di Anestesia  Stomatologica. Linee guida sulla sedazione cosciente in odontoiatria. Giorn Anest Stomatol 2001;28: I-VIII.
  4. Malamed SF, Quinn CL. Sedation: A guide to patient management: 3° Ed. 1995. Mobsy Year Book Inc.
  5. Pearse RM, Harrison DA, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital day. A randomised, controlled trial. Crit Care 2005;9:R687-693.
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  7. SAAD. Monitoring. 1996;13: 9.

 

Prima Edizione 2002

 

Modificato il 30 marzo 201