Sedazione cosciente: norme europee


SEDAZIONE COSCIENTE:  NORME GENERALI EUROPEE

 

I precedenti

La sedazione cosciente rappresenta, nella tradizione scientifica e professionale odontoiatrica europea una pratica  di trattamento dell’ansia che deve far parte dell’insegnamento dell’anestesiologia in Odontoiatria. La sedazione cosciente è una tecnica che prevede l’abolizione parziale o totale dell’ansia mediante il ricorso a procedure psicologiche o farmacologiche che non possono comportare in alcun caso la perdita di coscienza e che attribuiscono al paziente tranquillità parziale e totale e contenimento delle complicanze. Le tecniche farmacologiche impiegate sono la tecnica gastrointestinale (e nasale), la tecnica endovenosa, la tecnica inalatoria, la tecnica gastrointestinale e la cosomministrazione entrale-inalatoria. La sedazione cosciente è una procedura che fa parte delle conoscenze professionali del dentista sulla base di linee guida e di raccomandazioni accreditate dalla comunità scientifica1 ed è prevista come specifico insegnamento nella Gazzetta Ufficiale Europea n° 687 del 19782 per la formazione europea del dentista ed indicata nel documento definitivo dell’Association for Dental Education in Europe (ADEE).3 Sulla base dei contenuti della Bologna Declaration del 19994, trattandosi di un insegnamento previsto in un Corso di Laurea che deve essere approfondito nel post-lauream, esso deve essere erogato sia nelle strutture universitarie, sia  dalle associazioni scientifiche preposte. Le basi teoriche e pratiche per l’adeguamento delle strutture odontoiatriche all’applicazione della sedazione cosciente sono già state emesse sia dall’Associazione Italiana di Anestesia Odontostomatologica (AINOS) (www.AINOS.info), sia dall’Associazione Italiana Sedazionisti Odontoiatri (AISOD) (www.AISOD.info).

 

Introduzione

Il paziente odontoiatrico ed il paziente che deve essere sottoposto ad interventi di igiene dentale abbisognano di un trattamento che determini assenza di dolore e di ansia. All’interno di tale trattamento assume un ruolo determinante la “sedazione cosciente”. La sedazione cosciente deve essere “sicura, efficace ed avere un corrispettivo economico”.

La sicurezza vuole significare che la tecnica di sedazione cosciente impiegata deve garantire il mantenimento dello stato di coscienza senza interruzione alcuna, ciò significando che il contatto verbale con il paziente ed i riflessi protettivi devono essere ininterrottamente conservati. La sicurezza deve essere garantita da una elevata competenza dell’operatore che dipende a sua volta dall’acquisizione di fondamenti teorico-pratici in corsi di formazione di educazione continua e mediante l’esperienza continua. Il paziente, i parenti, i tutors ed il personale devono essere informati e riconoscere che la sedazione cosciente non deve essere in alcun caso identificabile con l’anestesia generale.

La sedazione cosciente deve essere erogata da esperti di una specifica tecnica o da sedazionisti che acquisiscono tale titolo in corsi riconosciuti ed in ottemperanza alle norme dagli stessi erogati. In Italia tali norme sono erogate dall’AISOD.5 Le tecniche di sedazione cosciente possono  essere applicate al paziente dallo stesso operatore, ma in questo caso dovrà essere presente un secondo sedazionista esperto. Le tecniche di sedazione cosciente in uno studio privato o convenzionato o in un ambiente odontoiatrico ospedaliero devono essere note  a tutti i componenti del personale.

 

Definizione di sedazione cosciente

La definizione di sedazione cosciente è stata proposta  nel Wylie Report (1978)6 ed è stata adottata dal General Dental Council,  della Society for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry  (SAAD), dall’AINOS, dall’AISOD e da altre associazioni europee. La definizione originale è la seguente:

“A technique in which the use of a drug or drugs produces a state of depression of the central nervous system enabling treatment to be carried out, but during which verbal contact with the patient is maintained throughout the period of sedation. The drugs and techniques used to provide conscious sedation for dental treatment should carry a margin of safety wide enough to render loss of consciousness unlikely.”

La definizione di sedazione cosciente è stata successivamente estesa dallo Scottish Intercollegiate Guidelines Network7 alla seguente definizione:

“No interventions are required to maintain a patent airway, spontaneous ventilation is adequate and cardiovascular function usually maintained.”

 Qualora una tecnica di sedazione cosciente dovesse procedere verso la perdita di coscienza dovrà essere denominata “sedazione profonda” ed essere considerata alla stessa stregua di una anestesia generale. La sedazione profonda e l’anestesia generale non sono di competenza del professionista odontoiatra.

 La pratica della sedazione profonda, falsamente intesa alla stregua di una sedazione cosciente, è estremamente pericolosa per la sicurezza del paziente odontoiatrico.

 

Le basi teorico-pratiche

Tutto il personale della studio nel quale verranno erogate tecniche di sedazione cosciente deve essere educato da un punto di vista teorico-pratico e clinico ed  in relazione alle specifiche competenze, prima che nel medesimo ambiente sia avviata ogni procedura di sedazione cosciente.

In particolare i dentisti ed i loro assistenti dovranno seguire corsi specifici ciascuno nell’ambito delle proprie competenze, sulle modalità di impiego dei farmaci e dell’equipaggiamento necessario, sul monitoraggio e sulle procedure necessarie per affrontare e risolvere una complicanza. Tutti i componenti degli studi devono essere esperti in BLS-D.

 

I corsi di formazione

I corsi di formazione per dentisti ed assistenti devono essere specifici per ogni singola tecnica di sedazione cosciente. I metodi devono essere identificati in relazione a competenze e costumi locali. Il numero dei casi documentati e supervisionati devono corrispondere a quelli indicati dalle autorità scientifiche e possono variare in ragione delle raccomandazioni di società ed istituzioni. Le attuali raccomandazioni nel merito sono descritte dall’AISOD.5

 

Le sedi ed i programmi dei corsi di formazione

Le sedi nelle quali viene organizzato un corso devono essere identificate e valutate dalle associazioni  o dagli istituti nei quali vengono abitualmente erogate le tecniche di sedazione cosciente. I responsabili delle sedi devono assicurarsi e garantire al corsista che il personale docente e gli esecutori delle tecniche di sedazione cosciente siano preparati da un punto di vista teorico e pratico. I responsabili delle sedi devono verificare che i programmi dei corsi corrisponda a quelli descritti dalle autorità scientifiche riconosciute sul territorio.

I programmi di insegnamento delle tecniche di sedazione cosciente sui quali dovranno fare riferimento i responsabili delle sedi devono essere riveduti periodicamente allo scopo di identificare eventuali aggiornamenti o modifiche proposte dalle autorità scientifiche. In appendice, sono identificate le autorità scientifiche italiane cui fare riferimento e cui compete la stesura dei programmi dei corsi di formazione sulla sedazione cosciente.

 

Le sedi dei corsi di formazione

Le sedi dei corsi.  La sede nella quale vengono organizzati i corsi di formazione certificati devono essere strutturati in modo da poter assicurare al paziente il rapido accesso di soccorsi interni ed esterni. La sede deve contenere una sala di risveglio. Il tavolo operatorio deve essere predisposto in modo da poter assicurare al paziente  la rapida assunzione della posizione di Trendelemburg. Il carrello della sedazione cosciente ed ogni altra strumentazione utile alla erogazione delle tecniche di sedazione cosciente devono essere raccolti in una o più sale specificatamente adibite. La struttura deve possedere gli strumenti della resuscitazione cardiopolmonare ed il defibrillatore. Il carrello della sedazione cosciente deve possedere i farmaci delle emergenze e tutte le altre facilitazioni per la loro somministrazione. La linea telefonica per chiedere l’assistenza del SUEM deve essere costantemente libera.

L’equipaggiamento della sedazione cosciente per via gastrointestinale o nasale. Gli strumenti per eseguire una sedazione cosciente per via gastrointestinale consistono in farmaci somministrabili per via gastrointestinale disponibili in commercio e contenenti le dosi massime efficaci previste nella farmacopea italiana. Gli strumenti per somministrare farmaci attraverso la via nasale devono permettere una buona distribuzione della sostanza sulla mucosa nasale. Tali strumenti sono, a seconda delle tradizioni locali, spruzzatori, nebulizzatori ed atomizzatori.

L’equipaggiamento della sedazione cosciente endovenosa. L’equipaggiamento della sedazione cosciente endovenosa deve prevedere farmaci, agocannule, deflussori per fleboclisi, flaconi di soluzione fisiologica, aghi, siringhe, cotone e disinfettanti della cute, cerotti adesivi, tamponi, lacci emostatici, raccoglitori e cestini. La sorgente di ossigeno deve assicurare l’immediata erogazione di ossigeno a flusso continuo o ad intermittenza. Tutto il materiale necessario per l’erogazione della sedazione cosciente endovenosa deve essere controllato ed eventualmente sostituito.

L’equipaggiamento della sedazione cosciente inalatoria. L’apparecchiatura per l’erogazione della sedazione cosciente inalatoria è rappresentata da apparecchi specificatamente costruiti per essere utilizzati esclusivamente in una struttura odontoiatrica pubblica o privata. Essi devono rispettare gli standard europei (British Standards)8 e devono essere utilizzati nel rispetto delle indicazioni e dei suggerimenti proposti dalla ditta produttrice. Il rifornimento dei gas ossigeno e  protossido d’azoto nello studio odontoiatrico deve avvenire attraverso tubi di colore diverso e non interscambiabili. Un sistema di allarme avverte sull’improvvisa caduta di pressione nel circuito. Gli apparecchi sono costruiti in  modo da impedire l’erogazione di miscele gassose ipossiche. La sorgente di ossigeno e di protossido d’azoto deve provenire da bombole custodite in luogo sicuro onde evitare qualsiasi loro danneggiamento. Il sistema di erogazione può essere centralizzato.

 

Indicazioni della sedazione cosciente

La sedazione cosciente viene impiegata nei pazienti fobici e nei pazienti affetti da livelli di ansietà e di disagio di intensità variabile e nei pazienti affetti da disordini psichici e/o fisici e del movimento, nei quali non è possibile concludere l’intervento senza ricorrere alla sedazione cosciente. La sedazione cosciente è una procedura assolutamente necessaria per attenuare lo stress e diminuire la morbilità ed assicurare al paziente un intervento senza angoscia.

 La sedazione cosciente deve essere proposta al paziente che indica l’anestesia generale come procedura unica per il trattamento odontoiatrico: la sedazione cosciente dovrà rappresentare, in questo caso, il primo stimolo per sovvertire le convinzioni del paziente.

 

Riconoscimento dei propri limiti

 Il dentista che non abbia il titolo per poter eseguire interventi in sedazione cosciente dovrà indicare, dopo aver discusso con il paziente  circa il significato della sedazione cosciente e sulle tecniche alternative utilizzate nel trattamento dell’ansia e del dolore, le sedi più opportune per un adeguato trattamento dei suoi problemi. In caso di bambini, l’odontoiatra dovrà indicare la sede ed il sedazionista che assicuri il trattamento più appropriato. In questo caso il trattamento potrebbe essere anche incompatibile con la definizione di sedazione cosciente quando, ad esempio, dovesse essere effettuato per necessità in anestesia generale.

 

La valutazione del paziente

 La valutazione del paziente deve essere effettuata con cura allo scopo di prendere le decisioni necessarie ad una buona riuscita del trattamento. Nel corso della valutazione dovranno essere identificate le tecniche  più adatte al paziente in relazione alle condizioni fisiche, cliniche ed all’età. I farmaci devono essere identificati in relazione alle tecniche  corrispondenti  utilizzate e qualora l’intervento non possa essere effettuato in sedazione cosciente. In particolare, nel bambino intrattabile, dovrà essere proposto ai genitori un intervento in anestesia generale, dopo aver tentato ogni altra procedura alternativa.

La storia. In ogni paziente deve essere eseguita la storia clinica, odontoiatrica e sociale. La raccolta di questi dati permette di identificare la tecnica di sedazione cosciente  più adeguata al trattamento odontoiatrico da eseguire, alle condizioni cliniche, psichiche e sociali del soggetto e ad ogni altra circostanza o situazione speciale che possa rendere più appropriato il trattamento in sedazione cosciente.

L’esame fisico. Il trattamento odontoiatrico deve essere pianificato anche in relazione alla storia ed all’esame odontoiatrico e in particolare alle condizioni fisiche generali del paziente. Alcune semplici valutazioni dello stato fisico consistono nello studio dell’aspetto generale, del colore della pelle, del polso e del respiro. La pressione arteriosa deve essere controllata in tutti i pazienti al fine di valutare il rischio di complicanze cardiorespiratorie. Tutti i soggetti dovranno essere classificati in relazione allo stato fisico in accordo con quanto riferito dall’American Society of Anaesthesiologists (ASA)9 e le classificazioni successive aderenti alla professione dell’odontoiatra.

 

Le controindicazioni

Non esistono vere e proprie controindicazioni alla sedazione cosciente. La somministrazione della sedazione cosciente deve rispettare alcune importanti regole fra cui la titolazione del farmaco. Attenzioni particolari devono essere poste quando si impiega la sedazione cosciente nei bambini e negli anziani i quali possono incorrere in reazioni da ipersensibilità. Nei pazienti ASA 3, ovvero nei soggetti a rischio più elevato, la sedazione cosciente deve essere effettuata in ambiente protetto.

 

La preparazione del paziente

 Il paziente che deve essere sottoposto a sedazione cosciente deve ricevere informazioni scritte e verbali sugli effetti delle tecniche  e sulle responsabilità che deve assumere prima e dopo l’esecuzione della tecnica.

Il digiuno. In generale il digiuno non è richiesto prima di eseguire una sedazione cosciente in odontoiatria. E’ necessario che il paziente non abbia assunto cibi pesanti ed abbondanti la sera precedente l’intervento. Gli eventuali residui nello stomaco potrebbero rallentare l’assorbimento dei farmaci della presedazione. Similmente nei bambini verrà evitata una abbondante colazione la mattina dell’intervento sia perché il cibo potrebbe diminuire l’assorbimento di farmaci somministrati per via gastrointestinale, sia per il rischio di vomito durante somministrazione di protossido d’azoto.

 Dovrà essere sottoscritto un documento che contenga le informazioni date relativamente al rispetto del digiuno prima della sedazione cosciente.

L’accompagnamento. L’esecuzione di una sedazione cosciente prevede che il paziente venga trasferito alle responsabilità di un accompagnatore per il trasporto alla propria abitazione. L’accompagnatore deve assumersi la responsabilità di erogare eventuali cure nella medesima abitazione del paziente, il giorno dell’intervento. Conseguentemente, la sedazione cosciente non è compatibile con la dimissione del paziente senza accompagnatore o con chi semplicemente  accudisce il paziente. Il paziente e l’accompagnatore devono essere informati e capire i compiti assegnati e capire gli effetti e le conseguenze dei farmaci che verranno somministrati, nonché i pericoli cui potrà essere esposto il paziente se non venissero rispettate le istruzioni.

 Qualora l’accompagnatore non sia in grado di rispettare il mandato, la sedazione cosciente non potrà essere erogata. La somministrazione di protossido d’azoto rende meno rigida l’applicazione delle regole per la dimissione e l’accompagnamento e, malgrado ciò, ogni paziente sottoposto a tale tecnica dovrà essere valutato singolarmente prima della dimissione.

 

Il consenso informato

 Il paziente deve ricevere precise informazioni, chiare e comprensibili sul periodo pre-, intra- e postoperatorio, in forma scritta, ed assicurare il consenso. La semplice firma del paziente su di un documento non assicura che il consenso sia valido. Il consenso non può essere dato quando il paziente si trovi in stato di sedazione perché il livello di depressione del sistema nervoso centrale non può permettere di prendere decisioni riguardo al trattamento in condizioni di assoluta capacità di intendere e volere.

 Il consenso è valido, quando viene dato volontariamente dalla persona, dopo che essa sia stata informata in modo appropriato, avendo capacità di intendere e volere. Nei pazienti d’età inferiore a 18 anni la responsabilità viene assunta dal genitore o tutore. Il paziente non può essere costretto ad accettare qualsiasi forma di trattamento qualora non lo desideri. La sedazione deve essere presentata come una opzione.

  Qualora non possa essere eseguito il trattamento pianificato, il paziente deve essere informato in termini succinti sul possibile trattamento alternativo.

 Al paziente deve essere data la possibilità di ricevere successive informazioni sugli aspetti del trattamento onde potersi concedere opinioni aggiuntive sull’intero trattamento. Il consenso informato può richiedere ulteriori modifiche e pertanto dovrà essere dato oltre che sottoscritto, sia dal paziente, sia dal responsabile del trattamento.

 

I documenti e la loro archiviazione

Tutti i documenti riguardanti la visita del paziente sono il simbolo di un professionista coscienzioso e rappresentano l’evidenza che il processo della sedazione cosciente è stato eseguito formalmente in modo ineccepibile. I documenti fanno parte di un’unica cartella nella quale saranno inclusi:

  1. La storia clinica e le prescrizioni mediche.
  2. La storia medica, comprendente gli interventi chirurgici ed i farmaci anestetici impiegati in quella occasione, l’esito e le complicanze.
  3. Storie di sedazione cosciente precedenti, i motivi del ricorso a tale tecnica, le vie di somministrazione ed i farmaci impiegati.
  4. Le indicazioni che hanno indotto il ricorso a precedenti presedazioni effettuate prima di una sedazione cosciente.
  5. Le richieste del paziente.
  6. Il consenso sottoscritto dei provvedimenti pre- e postoperatori e la presenza di un accompagnatore adulto responsabile.
  7. Il consenso nei confronti della tecnica di sedazione cosciente proposta e le eventuali modifiche che potranno o dovranno essere effettuate relative alla storia ed ai farmaci.
  8. Descrizione della procedura. Data, ora e tempi della somministrazione dei farmaci della sedazione cosciente, del monitoraggio dei livelli di sedazione o di  ansiolisi raggiunti, del monitoraggio delle funzioni vitali. Descrizione del tipo di trattamento odontoiatrico erogato. Controllo delle condizioni psicomotorie e dimissione.

 

La dimissione

Fase del recupero dopo sedazione cosciente. Il paziente deve scendere dalla poltrona operatoria ed essere accompagnato da una persona competente e, se necessario, guidato e sostenuto  verso la sala d’attesa o verso la sala di risveglio. Alla fine dell’intervento il paziente dovrà essere dimesso accompagnato a casa da persona adulta e responsabile.  La valutazione delle condizioni psicomotorie deve essere effettuata da un componente del personale assistente che sia competente e responsabile nella diagnosi e trattamento farmacologico e strumentale di eventuali emergenze mediche. Il paziente deve essere sistemato in un punto della sala chirurgica in modo da poter essere visto da tutti i presenti e poter affrontare eventuali problematiche sopraggiunte in tempo utile.

La dimissione. La dimissione avviene sotto la responsabilità del sedazionista.  Il paziente, dopo aver eseguito i test psicomotori ed essere stato valutato clinicamente, sarà consegnato all’attenzione dell’accompagnatore. Qualora il paziente sia stato sottoposto a sedazione cosciente per via gastrointestinale, il processo  del recupero e della dimissione sono sovrapponibili a quelli della sedazione cosciente endovenosa. Quando la sedazione cosciente sia stata effettuata per via endovenosa, la rimozione della cannula venosa avverrà poco prima della dimissione. Il paziente sottoposto a sedazione cosciente con protossido d’azoto, quando non esista alcuna controindicazione  rilevata dal sedazionista, non abbisogna d’ accompagnatori.

Le istruzioni. L’accompagnatore deve essere informato dettagliatamente sui provvedimenti postoperatori che devono essere attuati, sulle possibili complicanze e sui contatti che potranno al bisogno essere effettuati fornendo, a questo proposito,  anche un recapito telefonico.

 

Le tecniche di sedazione cosciente

Introduzione. Le tecniche di sedazione cosciente sono tre: gastrointestinale, endovenosa ed inalatoria. La tecnica dovrà essere scelta in ragione delle esigenze o necessità del paziente. Nel paziente claustrofobico deve essere privilegiata la tecnica endovenosa, nel paziente che ha paura della puntura venosa deve essere privilegiata la via inalatoria. La condizione ideale avviene quando l’odontoiatra sa eseguire tutte tre le tecniche.

 L’esecuzione delle tecniche di sedazione cosciente richiede che farmaci, diluenti, siringhe, strumenti, materiali diversi, anestetici locali etc. possano essere facilmente reperibili ed identificabili sempre nel medesimo sito all’interno della struttura.

Monitoraggio. La sedazione cosciente non può essere eseguita senza monitoraggio strumentale e clinico. I principi generali su cui si basa il monitoraggio sono: capacità di rispondere in modo appropriato alle sollecitazioni verbali, valutazione delle vie respiratorie, del polso, della pressione arteriosa, del colore della pelle e delle unghie e della saturimetria. Durante sedazione cosciente con protossido d’azoto il monitoraggio strumentale può essere omesso.

La sedazione cosciente per via gastrointestinale. Con questa tecnica si utilizzano farmaci a bassa posologia disponibili nel commercio: possono essere utilizzati per indurre il sonno la notte precedente l’intervento. La via gastrointestinale viene impiegata frequentemente nella presedazione.

La sedazione cosciente endovenosa. La sedazione cosciente endovenosa consiste nella titolazione di un solo farmaco su un end-point ansiolitico, allo scopo di indurre uno stato di tranquillità soggettiva parziale o totale. L’effetto delle dosi d’induzione dovrebbero essere sufficienti ad evitare la somministrazione di dosi aggiuntive durante l’intervento. La somministrazione in perfusione venosa continua può essere effettuata solo in specifiche circostanze. Questa tecnica deve essere eseguita da professionisti esperti e dopo aver frequentato corsi specifici e dedicati all’insegnamento di questa tecnica.

La sedazione cosciente inalatoria. Questa tecnica prevede l’impiego di concentrazioni titolate di protossido d’azoto e ossigeno. La sedazione cosciente inalatoria consiste nella titolazione di un solo farmaco gassoso su un end-point sedativo allo scopo di indurre sensazione di  benessere e di tranquillità giudicati massimali dal paziente e di assicurare livelli di analgesia relativa alle dosi impiegate. La miscela di protossido d’azoto ed ossigeno deve essere somministrata attraverso strumenti che impediscano l’erogazione di miscele ipossiche.

 

La sedazione cosciente nel bambino

 La somministrazione della sedazione cosciente nel bambino deve essere effettuata da persone dedicate ed educate in ambienti ed in  corsi specifici.  In alcuni soggetti, le tecniche di sedazione cosciente non sono indicate, specialmente nei bambini con tare psichiche e nel bambino apprensivo. In questi soggetti può essere previsto il ricorso all’anestesia generale.

La via gastrointestinale viene utilizzata solamente in ambiente protetto e consiste principalmente nell’impiego di midazolam.

  La via endovenosa può essere eseguita in alcuni casi solamente. In particolare, nei bambini più grandi, nei quali non sia stato possibile ricorrere alla  tecnica inalatoria. La via endovenosa nel bambino deve essere applicata da persone esperte.10

 La via inalatoria è la tecnica di scelta nel bambino affetto da ansietà, in particolare nei bambini più grandi. La somministrazione di protossido d’azoto richiede molta abilità da parte del dentista. Questa tecnica deve essere somministrata da personale esperto e dedicato che abbia frequentato corsi di sedazione cosciente inalatoria.

 

Il trattamento delle emergenze

 Il trattamento delle emergenze deve essere effettuato da tutti i componenti della struttura. A tale scopo il sedazionista e tutto il personale presente devono:

saper riconoscere una condizione di perdita di coscienza;

saper riconoscere i sintomi  di una specifica emergenza;

saper eseguire tecniche di resuscitazione cardiopolmonare con defibrillatore;

saper utilizzare gli strumenti per l’erogazione di ossigeno.

 

Tutto il personale deve aver effettuato corsi di emergenza medica in odontoiatria e corsi di BLS-D certificati.

 

Bibliografia

  1. Decreto Balduzzi. Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute. D.L. n. 158/2012.
  2. Direttiva 78/687/CEE del Consiglio del 25 luglio 1978. Programma di studi per il dentista – Allegato.
  3. ADEE. Profile and competences for the graduate european dentist. Update 2009. 28th august 2009. www.adee.org.
  4. Dichiarazione di Bologna – Space for higher education. Bologna, 19 giugno 1999.
  5. AISOD. Basi per la formazione del sedazionista odontoiatra nella pratica della sedazione cosciente. 2009.
  6. Report of the working party on training in dental anaesthesia. British Dental Journal 1981;151:385-388.
  7. Safe sedation of children undergoing diagnostic and therapeutic procedures. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Febrary 2002.
  8. Anaesthetic and analgesic machines. BS4273: 1997. British Standards Institution.
  9. American Society of Anaesthesiologists. New classification of physical status. Anaesthesiology 1963;24:111.
  10. Hosey M-T. Managing anxious children: the use of conscious sedation in paediatric dentistry. Clinical Effectiveness Committee. Faculty of Dental Surgery RCS (Eng). 2001. 

Appendice

  1. Associazione Italiana di Anestesia Odontostomatologica (AINOS). Linee guida.www.AINOS.info
  2. Associazione Italiana Sedazionisti Odontoiatri (AISOD). Documenti utili.www.AISOD.info

 

Prima edizione 2011

 

Modificato il 23.02.2013